“不好！血氧掉了！”王勉大喊，“准备气管插管！麻醉科马上到！”
“患者躺不住了！”周成扶住患者的肩膀，“再平卧的话，血氧会更低！”
“半卧位插管！”李主任下令，“肾上腺素1g静推！多巴胺加量到20μg/kg/！去甲肾上腺素加到1μg/kg/！”
麻醉科医生很快赶到了。
在这种情况下，只能在半卧位下给患者进行了紧急气管插管，然后连接有创呼吸机，调整通气参数。
好在过了十多分钟，患者的血氧饱和度慢慢回升到了90%。
但血压还是不稳定，在80-90Hg之间波动。
“大剂量的升压药已经用到了极限。”王勉面色极为难看，“上IABP吧！”
IABP是高级生命支持装置，适用于心梗合并心衰的患者，可以尽可能升高血压。
“心源性休克！”李主任咬着牙说，“植入IABP！马上！”
周成立刻准备好IABP套装，配合李主任进行穿刺。
导丝顺利送入股动脉，IABP球囊送到降主动脉，启动反搏！
……
但，让所有人没想到的是，反搏仪开始工作后，患者的血压还是没有明显回升，依旧需要大剂量升压药维持。
“IABP效果不好。”王勉摇了摇头，“患者的心脏收缩功能太差了，IABP已经提供不了足够的循环支持了。”
李主任盯着监护仪，脸色凝重：“急请ICU会诊，评估ECMO指征。”
所有人都明白，这是最后的办法了。
ECMO，也就是体外膜肺氧合，俗称人工肺，能暂时替代心脏和肺的功能，为病因治疗争取时间。
但ECMO费用高昂，一开机就是七八万，而且今后每天的费用都是万元起步，除此之外并发症也多。
而且ECMO只是支持手段，不能解决根本问题。
唯一的好消息就是，患者家里的条件还不错，周成和患者家属沟通病情，建议植入ECMO。
患者家属听到这个消息，并没有犹豫，立刻就签署了知情同意书。
……
十五分钟后，ICU的张主任带着团队赶到。
张主任看完了患者，快速评估了患者的病情，点了点头：“有急诊ECMO指征。现在患者循环呼吸都不稳定，再拖下去就没机会了。”
ECMO团队立刻开始准备，穿刺、置管、连接管路，整个过程有条不紊。
一个小时后，ECMO顺利转机。
随着暗红色的血液被引出体外，经过氧合后再输回体内，患者的生命体征终于平稳了下来。
心率90次/分，血压105/65Hg，血氧饱和度98%。
所有人都松了一口气。
“现在生命体征稳住了，但病因还没找到。”张主任看着李主任，“冠脉没问题，不是心梗，那是什么？”
王勉靠在墙上，脑海中回想起患者所有的情况：“我考虑是急性爆发性心肌炎。患者老年女性，发病前可能有病毒感染史，表现为急性心衰、心源性休克，心电图有类似心梗的ST段抬高，心肌酶轻度升高，符合爆发性心肌炎的表现。”
“可是，爆发性心肌炎最典型的表现是恶性心律失常啊。”周成突然开口，“这个患者从入院到现在，除了窦性心动过速，没有出现过室早、室速，更没有室颤。而且爆发性心肌炎的心肌酶通常会显著升高，这个患者的肌钙蛋白才0.8，太低了。”
所有人的目光都集中到了周成身上。
李主任愣了一下，看向周成：“你有什么想法？”
“我也说不好，但总觉得哪里不对。”周成皱着眉，“患者发病3天，主要表现是气促、胸闷，不能平卧，双肺啰音，看起来是急性左心衰，但BNP不高，这一点最反常。还有血气分析的过度通气，也不能用心衰完全解释。”
“会不会是BNP检测误差？”王勉提出疑问。
“不太可能。”周成摇了摇头，“我们医院的检验设备很先进，误差不会这么大。而且如果是心衰引起的BNP升高，就算是早期，也应该至少几百pg/l。”
“那你觉得是什么？”徐伟疑惑地问，“总不能是装病吧？”
周成没理他，继续说：“还有心电图，广泛前壁+高侧壁ST段抬高，看起来像心梗，但冠脉没问题。除了爆发性心肌炎，还有什么病会引起这种心电图改变？应激性心肌病？但应激性心肌病多见于老年女性，通常有情绪激动诱因，而且左室会有典型的球形改变，这个患者还没做心脏超声，不能排除。但应激性心肌病的BNP也会显著升高。”
“还有一种可能，就是其他系统的疾病累及心脏。”周成顿了顿，“比如重症肺炎、肺栓塞、急性胰腺炎，甚至是某些药物中毒，都可能引起类似的表现。”
李主任点了点头，脸色更加凝重：“你说的有道理。现在不能完全排除爆发性心肌炎，但也不能确定。王勉，你立刻安排患者做床旁心脏超声、胸部CT，复查心肌酶、BNP、病毒学全套、自身抗体、甲状腺功能。再详细追问家属病史，患者发病前有没有感冒、发烧、腹泻，有没有吃过什么特殊的药物，有没有接触过有毒物质。”
“好，我马上去。”王勉立刻转身出去了。
李主任看向周成，眼神里多了几分欣赏。
“不错，能注意到这些细节，临床思维很严谨。很多医生看到典型的心电图就直接诊断心梗了，根本不会去想检验结果的矛盾点。”
徐伟和罗海波站在旁边，低着头，一句话都说不出来。
他们刚才根本没注意到BNP和心肌酶的异常，更别说想到其他可能的病因了。
周成笑了笑：“我也是碰巧想到的。”
患者被转去了ICU继续治疗，ECMO和IABP持续运转，生命体征暂时平稳。
但所有人都知道，这只是暂时的。
如果找不到真正的病因，患者随时可能再次恶化。
回到介入中心的时候，已经晚上八点多了。
徐伟和罗海波累得一句话都不想说，换了衣服就走了。
周成留下来，和护士一起整理了手术器械，又把今天的手术记录写完，才离开医院。
他没有直接回宿舍，而是先去了ICU，想看看患者的情况。
王勉还在那里，正在和家属谈话。
看到周成进来，他招了招手。
“怎么样？检查结果出来了吗？”周成问。
“心脏超声做了，左室射血分数25%，弥漫性运动减弱，没有球形改变，排除了应激性心肌病。”王勉说，“胸部CT显示双肺弥漫性渗出，符合肺水肿表现，但没有明显的肺炎病灶。病毒学全套都是阴性，自身抗体也正常，甲状腺功能没问题。复查的肌钙蛋白升到了1.2ng/l，BNP还是150pg/l，依旧很低。”
“家属那边呢？有没有问到什么特殊病史？”
“问了，患者发病前一周有点流鼻涕，不发烧，也没腹泻。平时身体挺好，除了有点高血压，没别的病。一直在吃降压药，没有吃其他特殊药物，也没有接触过有毒物质。”王勉叹了口气，“现在还是找不到病因，李主任还是考虑爆发性心肌炎，已经用上了激素和丙种球蛋白。”
周成点了点头，没说话。
他走到病房门口，隔着玻璃看了一眼患者。
老人躺在病床上，身上插满了管子。
“希望激素能有效吧。”王勉说，“要是爆发性心肌炎，用了激素和丙球，应该会有好转。如果过些天还没起色，那就麻烦了。”
周成没说话，心里的疑惑越来越重。
他总觉得，这个患者的病因不是爆发性心肌炎。
那些反常的检验结果，就像一根根刺，扎在他的心里。
离开ICU的时候，已经晚上九点多了。
……
回到宿舍，孙浩还没睡，正坐在书桌前看书。
看到周成进来，他抬起头：“今天怎么这么晚？又有急诊？”
“嗯，一个很奇怪的病例。”周成换了鞋，倒了一杯水，把今天的情况跟孙浩说了一遍。
孙浩听完，也皱起了眉：“BNP不高，没有恶性心律失常，病毒学阴性，这确实不像爆发性心肌炎。”
“我以前在我们医院碰到过一个类似的病例，最后查出来是急性主动脉夹层，累及冠脉开口，也会引起类似心梗的心电图和心衰表现。但那个患者做造影的时候，冠脉开口是有问题的，你这个患者冠脉是好的啊。”
“是啊，所以更奇怪了。”周成坐在椅子上，“我刚才在ICU的时候，突然想到一个可能，但又觉得不太可能。”
“什么可能？”孙浩好奇地问。
“中毒。”周成说，“某些特殊的毒物中毒，比如乌头碱、河豚毒素，或者是一些治疗心脏病的药物过量，都可能引起心律失常、心衰、心电图ST段抬高，而且心肌酶可能不高，BNP也可能正常。但家属说患者没有接触过有毒物质，也没有吃过特殊药物。”
“会不会是家属不知道？”孙浩说，“比如老人自己偷偷吃了什么药，或者吃了什么有毒的野菜、蘑菇？”
很多老人会自己采野菜、蘑菇吃，或者听信偏方吃一些不明成分的药物，家属可能根本不知道。
“明天我再去问问家属。”周成点了点头，“说不定能找到线索。”
孙浩打了个哈欠：“别想了，早点睡吧。明天还有手术呢。这种疑难病例，急也没用，慢慢查总会找到原因的。”
周成点了点头，洗漱完躺在床上，却怎么也睡不着。
他脑子里反复回放着患者的心电图、检验结果和造影画面，那些矛盾的点在他脑子里转来转去。
作为一个医生，他不能眼睁睁地看着患者躺在ICU里，靠ECMO维持生命，却连病因都找不到。
……